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VOTRE HABITATION :
    
Code Postal Ville
Type Résidence principale   oui    non
Vous êtes
Nombre de pièces principales (par tranches de 30m²)    (hors salle de bains, cuisine, WC, cave, garage ...)
Nombre total de m²    dont   pour la cave, le garage, les dépendances...
Valeur estimée du mobilier  Euros
Valeur estimée des objets  Euros (bijoux, télévision, chaîne HI-FI, magnétoscope ...)

Durant ces 3 dernières années, dans le cas où vous avez déclaré un ou plusieurs sinistres, merci d'indiquer la date dans les cases correspondante (MM/AA)
Sinistre responsabilité civile (dégâts que vous causez aux autres)
Vol    Dégât des eaux  
Incendie   Bris de glace  
Catastrophe naturelle (neige, grêle, tempête ...)

 
Vous êtes assuré chez mois d'échéance
pour un montant annuel de Euros
 
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